Kategoria: Dorota Szymańska

https://www.facebook.com/events/2405092133053895/

Skąd się bierze mleko w piersiach?

Dawno, dawno temu uważano, że mleko matki to zmieniona i oczyszczona w organizmie krew menstruacyjna, poprowadzona z macicy do piersi… A karmienie siarą było zabronione, ponieważ sądzono, że to “szatańska” substancja. Na szczęście czasy te minęły a postępy w nauce pozwalają spojrzeć na wytwarzanie mleka z innej perspektywy.

Proces powstawania mleka

Pokarm powstaje w pęcherzykach mlecznych, które utworzone są z nabłonka wydzielniczego. Komórki nabłonka tzw. laktocyty, są ze sobą ściśle połączone złączami, które nie przepuszczają żadnych substancji poza okresem ciąży i pierwszych dni po porodzie. Pęcherzyki mleczne wraz z przewodami mlecznymi otoczone są komórkami mioepitelialnymi, które pod wpływem oksytocyny kurczą się i wyciskają wydzielinę do przewodów odprowadzających.

Aby “zobaczyć” jak powstaje mleko należałoby “wejść” w taką komórkę laktocytu.



BP – błona podstawna, RE – retikulum endoplazmatyczne, PW – pęcherzyk wydzielniczy.

Na powyższym zdjęciu można „zobaczyć” w jaki sposób poszczególne składniki przedostają się do mleka. Jak widać, nie biorą się one “z powietrza”. Komórki otoczone są naczyniami krwionośnymi (kapilary), komórkami syntetyzującymi i magazynującymi tłuszcze (adipocyty) czy plazmocytami, które wytwarzają immunoglobuliny. Zaopatrują one komórki w potrzebne składniki.

Czerwonymi strzałkami zaznaczona została droga dzięki której do mleka przedostają się bardzo ważne składniki takie jak: laktoferyna, α – laktoalbumina, kazeina, która do mleka trafia w postaci miceli kazeinowych zawierających jony wapnia, kwaśne białko serwatki, cytrynian wapnia, fosforany i glukoza. Komórka zawiera te składniki dzięki kapilarom. Dzięki nim dochodzi do wymiany składników między krwią a laktocytami. Zawarte w krwi składniki takie jak np: aminokwasy, peptydy, lipoproteiny, glukoza, witaminy, składniki mineralne, hormony, immunoglobuliny, alergeny i wiele innych składników może przedostać się do komórki a z niej do mleka.

Tutaj należałoby wytłumaczyć zagadnienie dlaczego np. alergeny przedostają się do mleka. Większość alergenów to białka, które muszą zostać rozłożone do aminokwasów aby mogły zostać wchłonięte do krwiobiegu. Oprócz aminokwasów do krwiobiegu matki mogą przenikać przez barierę jelitowa drobiny peptydów (czyli połączone aminokwasy), które “nadgorliwy” układ immunologiczny traktuje jako wroga, wytwarzając przeciwciała. Dlatego spożycie np. mleka, które zawiera białko czasem może skutkować reakcją ze strony dziecka (bóle brzucha, krew w stolcu, duża ilość śluzu w stolcu,ulewania). Jest to jednak indywidualna sprawa każdej jednostki i stosowanie diety eliminacyjnej na zapas jest niezalecane.

Czarne strzałki obrazują w jaki sposób do mleka trafia tłuszcz i cholesterol. Gruczoły piersiowe potrzebują substratów aby mogły wytworzyć kwasy tłuszczowe. Substraty te są pobierane w dwojaki sposób: albo bezpośrednio z krwi obwodowej, która transportuje składniki z bieżącego spożycia lub z zapasów tkanki tłuszczowej. Następnie zsyntetyzowane kwasy tłuszczowe są wbudowywane w cząsteczkę glicerolu w gruczole piersiowym, by następnie w odpowiedniej kolejności zostać uwolnione w przewodzie pokarmowym dziecka i zaspokoić jego potrzeby. Zawartość kwasów tłuszczowych nie jest stała i zależy od rodzaju wydzielanego mleka ( siara, mleko pierwotne, mleko dojrzałe), diety matki (dostarczane z dietą kwasy tłuszczowe NNKT), oraz kondycji dziecka (wcześniactwo, niska masa urodzeniowa).

Drogą niebieską wydzielane są do mleka takie składniki jak: woda, kationy sodowe i potasowe, chlorki, laktoza i inne monosacharydy. Laktoza powstaje w aparacie Golgiego z dostarczonej tam z krwią glukozy. Warto zapamiętać, że dieta kobiety karmiącej nie ma wpływu na ilość laktozy zawartej w mleku! Jest to uwarunkowane genetycznie.

Z plazmocytów w procesie transcytozy wytwarzane są immunoglobuliny. Poprzez proces transcytozy z osocza do mleka mogą się również przedostać takie składniki jak białka, hormony i czynniki wzrostu.

Cienką czarną strzałką oznaczono drogę okołokomórkową, która umożliwia bezpośrednią wymianę składników między przestrzenią śródmiąższową, osoczem a mlekiem. Droga ta jest istotna w pierwszych dniach po porodzie, wówczas bowiem do mleka mogą przedostać się niektóre składniki osoczowe takie jak albumina i immunoglobuliny. Po 2-3 tygodniach od porodu droga ta zostaje całkowicie zamknięta.

Prolaktyna i oksytocyna

Te dwa hormony są niezastąpione. Pierwszy z nich – prolaktyna – pobudza pęcherzyki mleczne do wytwarzania pokarmu. Drugi – oksytocyna – powoduje kurczenie się komórek mioepitelialnych, dzięki czemu wydzielina zostaje wyciśnięta do przewodów mlecznych.

I potrzeba do tego energii…

Warto również zaznaczyć, że organizm kobiety potrzebuje dodatkowego zapotrzebowania energetycznego w trakcie laktacji. Zapotrzebowanie energetyczne zwiększa się o 500-650 kcal/dobę w pierwszym półroczu, z czego 500 kcal powinno pochodzić z diety a 150 kcal z rezerw ciążowych. Jest to głównie uzależnione od stanu odżywienia matki i jej aktywności fizycznej.

Źródła:

www.mp.pl

http://www.kobiety.med.pl/cnol/
http://www.phmd.pl/

www.researchgate.net/publication/237097104_Proteins_of_human_milk_involved_in_immunological_processes

Normy Żywienia 2017

“Karmienie piersią w teorii i praktyce” pod red. Magdaleny Nehring-Gogulskiej, Moniki Żukowskiej-Rubik, Agnieszki Pietkiewicz

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/apt.15007

Categories: Dorota Szymańska

Gluten – coś nowego?

Europejskie Towarzystwo Badań nad Celiakią opublikowało w 2019r najnowsze wytyczne diagnozowania i leczenia celiakii i chorób zależnych od glutenu.

Obowiązujące aktualnie wytyczne ESPGHAN z 2017 roku, które zacytuję: “Zaleca się wprowadzenie glutenu między 4 a 12. m.ż., należy jednak unikać podawania jego dużych ilości w okresie niemowlęctwa, szczególnie przez pierwsze tygodnie po podaniu go po raz pierwszy.” zalecały wprowadzanie glutenu od początku rozszerzania diety dziecka.

Zalecenia te są nadal aktualne. W najnowszych zaleceniach, czego może brakowało we wcześniejszych uwzględniono dzieci z grupy ryzyka. U tych dzieci ekspozycja na gluten nie powinna być ani przyspieszana (po 4 miesiącu życia) ani opóźniana (nawet po 12 miesiącu życia).

Utrata tolerancji na gluten może nastąpić w każdym okresie życia w wyniku innych czynników niż podatność genetyczna i sama ekspozycja na gluten. Może to być infekcja żołądkowo-jelitowa, działanie leków czy nawet zabiegi operacyjne.

W związku z tym wprowadzanie glutenu do diety powinno odbywać się na tych samych zasadach niezależnie czy dotyczy to dzieci z grupy ryzyka czy pozostałych.

Źródło:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6545713/

http://www.standardy.pl/artykuly/id/1237

Categories: Dorota Szymańska

Fenyloketonuria u mamy a karmienie piersią

O fenyloketonurii wiemy już bardzo dużo. Od maja 1994 roku wszystkie noworodki poddawane są badaniom przesiewowym w kierunku fenyloketonurii. Wcześniej również można było zrobić takie badanie, ale nie były one obowiązkowe, dlatego choroba wykrywana była dosyć późno, prowadząc do upośledzenia umysłowego dziecka.

Czym jest fenyloketonuria?

Fenykoletonuria jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, dziedziczy się autosomalnie jako cecha recesywna. Przyczyną klasycznej postaci fenyloketonurii (97%) jest niedobór hydroksylazy fenyloalaninowej, spowodowany mutacją genu odpowiedzialnego za syntezę tego enzymu. Hydroksylaza fenyloalaninowa katalizuje przemianę fenyloalaniny do tyrozyny. Konsekwencją niedoboru hydroksylazy fenyloalaninowej jest nagromadzenie się fenyloalaniny we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym oraz zwiększone wydalanie tego aminokwasu z moczem. Dochodzi wówczas do uruchomienia deaminacji fenyloalaniny (alternatywnej drogi metabolicznej), a w konsekwencji do wzrostu stężenia w surowicy krwi fenylopirogronianu i innych jego pochodnych: fenylooctanu, o-hydroksyfenylooctanu i fenylomleczanu. Metabolity te pojawiają się w moczu i są odpowiedzialne za charakterystyczny “mysi” zapach wyczuwalny u nieleczonych pacjentów.

Znacznie rzadziej fenyloketonuria może być wynikiem niedoboru tetrahydrobiopteryny, kofaktora hydroksylazy fenyloalaninowej, albo braku lub defektu reduktazy dihydropterydynianowej lub innych enzymów biorących udział w syntezie biopteryn [1].

Szukając informacji o PKU (fenyloketonurii), można dotrzeć do mnóstwa książek, artykułów naukowych czy stron internetowych, gdzie poruszany jest najczęściej temat żywienia niemowląt i dzieci z PKU oraz informacji dotyczących Zespołu Fenyloketonurii Matczynej. Niestety informacji na temat karmienia piersią przez kobiety chore na PKU jest niewiele. Oczywiste jest to, że przed ciążą i w trakcie ciąży musi być przestrzegana odpowiednia dieta, ponieważ wysokie stężenie fenyloalaniny we krwi kobiety w ciąży jest toksyczne dla płodu [3], [5]. Ale co po porodzie, kiedy matka chce karmić dziecko piersią? Czy metabolity te zagrażają w jakiś sposób karmionemu piersią dziecku? Czy kobiety w ciąży są informowane o możliwości karmienia piersią?

Dotarłam do dziewięciu mam chorych na PKU, które karmiły bądź karmią piersią swoje dzieci. Zapytałam te mamy przede wszystkim o to, czy zostały poinformowane w czasie ciąży przez lekarza czy położną o możliwości lub niemożliwości karmienia piersią.

Sześć mam nie zostało poinformowanych w ogóle o możliwości karmienia piersią.

Dwie otrzymały informację, że można, z czego jedną mamę poinformowano, że musi być na odpowiedniej diecie.

Po porodzie jedna mama otrzymała od położnej informację, że jej pokarm będzie i tak “jałowy” ze względu na stosowaną dietę.

Jak to w końcu jest? Czy można karmić piersią? Czy trzeba być na diecie?

Z badań naukowych do których dotarłam wynika, że matki z PKU mają wyższy poziom fenyloalaniny w mleku niż matki zdrowe. Natomiast karmienie piersią zdrowych niemowląt jest bezpieczne. Stężenie fenyloalaniny u tych dzieci jest w normie [2].

Sytuacja się zmienia gdy matka choruje na PKU oraz jej dziecko. Wówczas, wskazana jest dieta PKU u matki i dziecka oraz monitorowanie stężenia fenyloalaniny i tyrozyny. W takim przypadku karmienie piersią powinno odbywać się pod kontrolą poradni metabolicznej [4],[5].

Źródła:

[1] “Wykłady monograficzne z diagnostyki laboratoryjnej”, Krystyna Sztefko. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego

[2] https://www.acog.org/-/media/Committee-Opinions/Committee-on-Genetics/co636.pdf?dmc=1&ts=20160607T0903069391

[3] https://pkuconnect.pl/zespol-fenyloketonurii-matczynej/

[4] “Lactation and Phenylketonuria”, Niceta C. Bradburn , Rebecca S. Wappner , James A. Lemons , Betty A. Meyer , Rebecca S. Roberts

[5] Phenylketonuria and maternal phenylketonuria , Purnell. H

Bo znaczenie ma jedzenie i siedzenie…

W żywieniu dzieci bardzo często skupiamy się nad tym co podać dziecku do jedzenia. Szukamy produktów ekologicznych, bez sztucznych dodatków i jak najmniej przetworzonych. Zwracamy uwagę na to co możemy dziecku podać w danym wieku i w jakiej formie (papki, kawałki). Nasze życie w dużej części kręci się wokół jedzenia. I nie ma w tym nic dziwnego, bo aby żyć musimy jeść. Staramy się w naszych pociechach zaprogramować właściwe nawyki żywieniowe, co czasem jest zbyt mocno skupione wyłącznie na poszukiwaniu zdrowej żywności. Absolutnie tego nie neguję. Chcę tylko pokazać, że warto nieco poszerzyć horyzonty i tak samo jak na zdrowym żywieniu skupić się na… prawidłowej postawie podczas przyjmowania pokarmów. Dokładnie tak. Właściwe siedzenie jest tak samo ważne jak zdrowe produkty spożywcze. Coraz więcej dzieci otrzymuje etykietkę „niejadka”.  Coraz częściej pojawiają się mali pacjenci, którzy mają problemy z przyjmowaniem pokarmów w formie stałej. Duża część dzieci ma niechęć do jedzenia. Z czego ona wynika? Nie zawsze jest to związane z produktem spożywczym.  Być może wynika  z niewłaściwej postawy podczas przyjmowania pokarmów.

Zacznijmy od początku…

Rozszerzanie diety. Książek, artykułów na blogach, w czasopismach  jest od zatrzęsienia. Co jeść, czego nie jeść, w jakiej formie…  Niestety za mało poświęca się  tematom związanym z prawidłową postawą.  Owszem, poleca się aby dziecko podczas rozszerzania diety siedziało przynajmniej u rodzica na kolanach. To bardzo ważne.  Bardzo istotnym elementem podczas rozszerzania diety jest krzesełko do karmienia. Warto przy zakupie takiego krzesełka zwrócić uwagę, czy ma podnóżek, który będzie potrzebny jak dziecku zaczną te nóżki zwisać (początkowo nóżki są jeszcze na tyle krótkie, że nie zginają się jeszcze w kolankach i nie zwisają 🙂 )

Co mają stopy do jedzenia…

Otóż mają  sporo mimo, że jemy rękoma. Zwisające luźno nogi wpływają na nieprawidłową postawę ciała i utrudniają pobieranie pokarmu. Łańcuchy mięśniowe, które swoje zakończenie mają najczęściej w stopach,  przenoszą  wówczas na położone wyżej obszary ciała nieprawidłowe napięcie. Właściwe podparcie i ustawienie stóp podczas  jedzenia czy picia jest bardzo istotne szczególnie u dzieci mających problemy z napięciem mięśniowym. Jednym z istotniejszych łańcuchów mięśniowych jest łańcuch językowy. Przebiega on przez przednią część brzucha, częściowo przez przeponę, część mięśni międzyżebrowych, przednią część szyi, krtań, mięsień okrężny ust i kończy się na czubku języka. Łańcuch ten przebiega również w ręce i kończy na kciuku. Jest również w nodze i kończy na dużym palcu.  Chcąc stymulować prawidłową pionizację języka można zacząć od… dużego palca u nogi.  Należy pamiętać, że wkładając dziecko do krzesełka, należy mu zapewnić odpowiednie podparcie pod odpowiednim kątem. Najlepiej pokaże to fizjoterapeuta lub logopeda.

Ciekawe obserwacje można zrobić na własnych dzieciach. Dzieci starsze 2-3 letnie nie korzystają już z fotelików do karmienia. Często siedzą przy rodzimym stole na dużych krzesłach ze zwisającymi nogami. Można świetnie zaobserwować, że po kilku minutach takiej pozycji dzieci zaczynają siadać z nogami pod pupą. Najzwyczajniej w świecie szukają dogodnej pozycji, która ułatwia im spożywanie pokarmów. W przedszkolach czy żłobkach są małe krzesełka do małych stoliczków. Dziecko jedząc ma podparte stopy więc nie szuka innej pozycji.  Dlatego warto również starszym dzieciom umożliwić podczas posiłków podparcie pod stopy.

„gula w gardle”

Większość z nas – dorosłych nieraz miało odczucie „guli w gardle”. To nic przyjemnego. Dzieci, które mają nieprawidłową postawę ciała mogą mieć problemy z połykaniem. Dla nich pojęcie „gula w gardle” jest nieznane, a obroną jest odmowa jedzenia, które dla dziecka wcale nie jest przyjemne. Robi się błędne koło, które czasem uda się właściwie zdiagnozować jak dziecko we właściwym czasie trafi do logopedy, a czasem trwa to zbyt długo. Nieprzyjemne odczucia związane z przyjmowaniem pokarmów, dodatkowe niezrozumienie całej sytuacji  przez rodziców, którzy dodatkowo przymuszają niejako do jedzenia prowadzi do jeszcze większego oporu przed spożywaniem pokarmów. Dlatego warto zaobserwować zachowania dziecka podczas jedzenia – niejedzenia. Dlaczego odmawia posiłku? Może to nie jest efekt braku umiejętności kulinarnych, może to być efekt nieprawidłowej pozycji podczas spożywania posiłków.

Pamiętamy, że oprócz dobrej jakości produktów spożywczych niezmiernie ważna jest prawidłowa postawa naszych dzieci podczas spożywania posiłków. Wizyta u logopedy, fizjoterapeuty czy dietetyka pomoże w ocenie sposobu przyjmowania pokarmów. Wspólna praca tych trzech specjalistów potrafi bardzo pomóc i zachęcam do korzystania w kolejności przedstawionej powyżej.

Literatura:

Justyna Sadowska, Gabriela Dragun, Aneta Gutowska, Renata Szczepaniak, “Znaczenie prawidłowej postawy ciała podczas ćwiczeń logopedycznych” Forum Logopedyczne nr 24.

Standardy Medyczne/Pediatria, 2017: Ewa Winnicka, “Rozwój umiejętności jedzenia w 1 roku życia – co warto wiedzieć?”

Categories: Dorota Szymańska

Nietolerancja laktozy a alergia na białka mleka – różnice

Nietolerancja laktozy a alergia na białka mleka krowiego to całkiem różne jednostki chorobowe.

Na ikonografii przedstawiono podstawowe różnice (źródło: https://www.nestlenutrition-institute.org/resources/infographics/details/lactose-intolerance?utm_source=newsletter&utm_medium=email&utm_campaign=aprilprac2019)

Warto wiedzieć, że wrodzona nietolerancja laktozy to choroba bardzo rzadka (opisano ok. 40 przypadków).

Szczególną postacią nietolerancji laktozy są pojawiające się u wcześniaków i noworodków przejściowe objawy, które wynikają z dysproporcji pomiędzy niedostateczną ilością wytwarzanej laktazy (enzym rozkładający cukier laktozę), a względnie dużą ilością laktozy w pokarmie kobiecym (ilość laktozy w mleku kobiecym jest warunkowana genetycznie i absolutnie nie wynika z ilości laktozy jaką kobieta spożywa wraz z dietą)


Categories: Dorota Szymańska

Witamina D w ciąży

W okresie ciąży witamina D – poza wpływem na wchłanianie wapnia i mineralizację kości – jest prawdopodobnie ważnym czynnikiem w procesie rozwoju łożyska.

Konsekwencje niedoboru u ciężarnej

•Zwiększone ryzyko stanu przedrzucawkowego

•Zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego

•Zwiększone ryzyko bakteryjnego zapalenia pochwy

•Jest czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy ciężarnych

Poprzez bezpośrednie działanie w łożysku witamina D reguluje wydzielanie hormonów łożyskowych (gonadotropina łożyskowa HCG, laktogen łożyskowy HPL, progesteron, estrogeny)

Warto wiedzieć…

Małe stężenie witaminy D w surowicy matki podczas ciąży koreluje ze zwiększeniem ryzyka insulinooporności i otyłości u jej dziecka, co sugeruje udział witaminy D w programowaniu metabolicznym.

Zalecenia: witamina D3 powinna być stosowana u kobiet planujących ciążę, ciężarnych oraz w okresie laktacji w dawce 2000 IU na dobę.

Najwyższa bezpieczna dobowa dawka lecznicza to 10000 IU

Źródła:

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących 2011-2015

“Żywienie i leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży”, Hanna Szajewska, MP 2017

Categories: Dorota Szymańska

Rośliny niewskazane w ciąży

Zgodnie z monografią European Scientific Cooperative on Phytotherapy (ESCOP), do roślin, których kobieta w ciąży powinna szczególnie unikać należą:

  • aloes
  • kora kruszyny (senes)
  • lukrecja
  • owoce jałowca
  • nagietek
  • anyż
  • szałwia
  • liść mącznicy
  • kora cynamonowca
  • echinaceae
  • liść maliny
  • olej z wiesiołka

Rośliny te mają działanie genotoksyczne, wczesnoporonne, powodujące obrzęki, zwiększające ciśnienie, przyspieszające poród i inne.

Źródło: http://escop.com/

Categories: Dorota Szymańska